N 
п/п

Адрес
места
нахож-
дения
объек-
та(ов)
надзо-
ра   

Наименование   
юридического(-их) 
лица(-иц),    
индивидуального(-ых)
предпринимателя 
(-ей), физического
лица, в отношении 
которых проводится
проверка, органа 
государственной  
власти и органа  
местного     
самоуправления  

Государ-
ственный
инспектор
по      
пожарному
надзору,
за      
которым 
закреплен
объект  
надзора 
(фамилия,
инициалы)

N и дата
распоря-
жения о
проведе-
нии    
проверки

Вид      
проведения
проверки 
(плановая,
внеплано-
вая,     
докумен- 
тарная,  
выездная),
дата     
начала и 
окончания

Должность,
фамилия,  
инициалы и
подпись   
должностно-
го лица,  
проводив- 
шего      
проверку  

1

2  

3         

4   

5  

6    

7    

N и дата 
состав-  
ления акта
проверки 
соблюдения
обязатель-
ных требо-
ваний    
пожарной 
безопас- 
ности    

Дата     
вручения 
(направ- 
ления)   
акта     
проверки 
соблюдения
обязатель-
ных требо-
ваний по-
жарной бе-
зопасности

N, дата  
предписа-
ния(-й), 
составлен-
ного(-ых)
по резуль-
татам    
проверки 

Дата      
вручения  
предпи-   
сания(-й) 

N контрольно-
наблюдатель-
ного дела,  
где хранятся
документы   

Наименование,
N и дата др.
документов,
составленных
по результатам
проверки  

8    

9    

10   

11    

12     

13