Дата
(число,
месяц,
год)
|
Тем-
пе-
ра-
ту-
ра,
°С
|
Наимено-
вание
органи-
зации
и Ф.И.О.
предста-
вителя,
получаю-
щего СУГ
|
Порожние
баллоны,
поступив-
шие от
организа-
ции, шт.,
с указа-
нием вмес-
тимости, л
|
В том числе
|
Коли-
чество
СУГ,
выдан-
ного
орга-
низа-
ции,
кг
|
Количество
наполнен-
ных
баллонов,
выданных
организа-
ции, шт.,
с указа-
нием вмес-
тимости, л
|
Количест-
во СУГ в
баллонах,
получен-
ных от
организа-
ции, кг
|
Подпись
предста-
вителя
органи-
зации
|
Подпись
работ-
ника,
осущест-
вляющего
отпуск
СУГ
|
баллоны с
газом, воз-
вращаемые
на объект
СУГ, шт.,
с указанием
вместимос-
ти, л
|
забрако-
ванные
баллоны,
шт., с
указани-
ем вмес-
тимости,
л
|