Номер  
пос-   
ледней 
регис- 
трации 

Номер  
и      
дата   
заяв-  
ления  

Минис-
терство
(наиме-
нование
органи-
зации и
ее мес-
тополо-
жение)

Место-
положе
ние   
объекта

Перечень
работ  

Ед.
изм.

Объем работ

Сроки    
выполнения 

Отметка
о вы-  
полне- 
нии    
работ  

Отметка  
о посту- 
плении   
матери-  
алов на  
концен-  
трацию   

в на-
тура-
льном
выра-
жении

в смет.
стои- 
мости 
(руб.)

начало

оконча-
ние   

Примеры заполнения:                                                

No. 1 
02.01.93

No. 283
02.12.92

К-з   
"Побе-
да",  
Петров-
ский  
р-н   

Топо-  
графич.
съемка 
в м-бе 
1:1000 

га

65

826 

5.93

11.93

Акт от 
05.12.93

Вх No. 23
15.03.9444

No. 2 
05.01. 
93     

No. 415
20.12.92

К-з   
"Прав-
да",  
Иванов-
ский  
р-н   

Линей- 
ные    
изыска-
ния ЛЭП

км

20

915 

4.93

7.93

Приемке
не     
подлежат

Сдаче не 
подлежат