Дата провер- ки (год, число, месяц)
|
Прис- воен- ный номер или номер по схеме
|
Марка арма- туры, услов- ный про- ход, мм
|
Место уста- новки арма- туры или соеди- нения
|
Оценка сос- тояния
|
Отметка об устра- нении дефектов (их крат- кое описа- ние)
|
Подписи
|