Регистра- ционный или заводской N приборов, тип, год изготов- ления
|
Место уста- новки при- бора по схеме
|
Дата прове- дения работ по гра- фику
|
Факти- ческая дата прове- дения работ (число, месяц, год)
|
Ф.И.О. испол- нителя
|
Замечания по ре- зультатам проверки приборов
|
Отмет- ка об устра- нении дефек- тов
|
Подписи
|