Дата
получения
и регист-
рационный
номер
заявления
|
Наименование
организации
перевозчика,
его адрес и
телефон
|
Дата, номер и
причина отказа
в рассмотрении
заявления
|
Вид транс-
портного
средства,
регистраци-
онные номера
автомобиля,
прицепа,
полуприцепа
|
Класс, номер
ООН, наиме-
нование и
описание
опасного
груза,
заявленного
к перевозке
|
Маршрут
перевозки
|
Срок действия
специального
разрешения,
количество
поездок
|
Номер и дата
выдачи спе-
циального
разрешения
|
Подпись лица,
выдавшего
специальное
разрешение
|
Дата получе-
ния, ФИО,
наименование
должности,
подпись лица,
получившего
специальное
разрешение
|