N
стра-
хово-
го
дела
|
Фамилия,
имя,
отчество
застрахо-
ванного,
классный
чин
|
Дата
поступ-
ления
доку-
ментов
|
Страховой
случай и
дата его
наступле-
ния
|
Суммарн.
размер
среднего-
дового
заработка
|
Размер
стра-
ховой
суммы
|
Кому и
когда
выплачено
|
Приме-
чание
|