Дата
проверки
или ис-
пытания
по
графику
(число,
месяц,
год)
|
Факти-
ческая
дата
проверки
или ис-
пытания
(число,
месяц,
год)
|
Присво-
енный N
противо-
газа и
спаса-
тельных
средств
|
Выводы
по ре-
зультатам
внешнего
осмотра
проти-
вогазов и
проверка
на герме-
тичность
|
Выводы по
результатам
испытания на
прочность
спасательной
веревки
грузом 200 кг
в течение
15 мин.
|
Выводы по
результатам
испытания на
прочность
спасательного
пояса
и карабина
грузом 200 кг
в течение
5 мин.
|
Ре-
зуль-
таты
испы-
таний
и вы-
воды
по
ним
|
Ф.И.О.,
подпись
|