Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.02.2010.

                            Руководителю _________________________________

                                     (наименование органа, осуществляющего

                            ______________________________________________

                             пенсионное обеспечение граждан, уволенных с

                                           военной службы)

                            от ___________________________________________

                               (фамилия, имя и отчество совершеннолетнего

                                  члена семьи гражданина, уволенного

                                          с военной службы)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В связи с гибелью (смертью) __________________________________________

__________________________________________________________________________

       (дата смерти (гибели) гражданина, уволенного с военной службы)

моего (моей) ____________________________________________________________,

            (степень родства, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

состоявшего  (состоявшей)  до  1 января 2005 г.  на  учете  нуждающихся  в

улучшении жилищных условий в _____________________________________________

                               (наименование организации, уполномоченной

__________________________________________________________________________

        органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

и  имевшего  (имевшей)  право  на  получение  в соответствии с действующим

законодательством денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения,

прошу Вашего решения о выплате с _________________________________________

                                (дата начала выплаты денежной компенсации)

мне  и  другим членам семьи погибшего (умершего)  гражданина, уволенного с

военной службы: __________________________________________________________

                             (фамилии и инициалы членов семьи)

__________________________________________________________________________

денежной  компенсации  за  наем  (поднаем)  жилого помещения, находящегося

по адресу: _______________________________________________________________

           (полное наименование адреса нанимаемого (поднанимаемого) жилья)

Фактические затраты на наем (поднаем) жилья составляют ___________________

__________________________________________________________ рублей в месяц.

                     (сумма прописью)

В  случае  возникновения  обстоятельств  для  прекращения  или   изменения

размеров  выплаты денежной компенсации, а также при поступлении на военную

или  правоохранительную  службу, в том числе других членов семьи погибшего

(умершего)  гражданина,  уволенного  с  военной   службы,   обязуюсь   Вас

уведомить.

На военной службе либо на правоохранительной службе я и другие члены семьи

погибшего (умершего) гражданина, уволенного с военной службы, ____________

__________________________________________________________________________

      (не состоят; если состоят, то наименование федерального органа

__________________________________________________________________________

               исполнительной власти и фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________.

                    гражданина, состоящего на службе)

    Приложения:

1. Выписка из списка очередников на получение жилых помещений.

2. Копия договора найма или поднайма жилья.

3. Копии  приказов  об увольнении и исключении военнослужащего из  списков

воинской части (организации), заверенные в установленном порядке.

4. Копии  паспортов  гражданина  Российской  Федерации  и  свидетельств  о

рождении детей, не достигших 14-летнего возраста.

5. Копия свидетельства о смерти.

6. Справка о получении или неполучении гражданами, состоящими  на  военной

или  правоохранительной  службе,  денежной  компенсации  за наем (поднаем)

жилых помещений.

___________ _______________________

   (дата)      (подпись заявителя)