Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации исполнения

государственной функции

по регистрации автомототранспортных

средств и прицепов к ним

(Образец)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию ________________________________________________________

                        (наименование регистрационного подразделения)

Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│             СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА              │

│_________________________________________________________________________│

│       (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)       │

│                                                                         │

│Дата и место рождения <*> _______________________________________________│

│Документ, удостоверяющий личность <*> ___________________________________│

│Место жительства или юридический адрес __________________________________│

│                                         (субъект Российской Федерации,  │

│_________________________________________________________________________│

│         район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)          │

│Гражданство <*> ____________ Пол <*> ____ ИНН (при наличии) _____________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                    СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                     │

│                                                                         │

│Государственный   регистрационный  Номер кузова _________________________│

│знак ____________________________  Цвет _________________________________│

│Идентификационный номер (VIN) ___  Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______│

│_________________________________  Рабочий объем двигателя (куб. см) ____│

│_________________________________  ______________________________________│

│Марка, модель ___________________  Разреш. max масса, kg ________________│

│Тип ТС __________________________  Масса без нагрузки, kg _______________│

│Орг.-изготовитель _______________  Паспорт ТС ___________________________│

│Категория (A, B, C, D, прицеп   -             (серия, номер, дата выдачи)│

│E) ______________________________  Регистрационный документ _____________│

│Год выпуска _____________________  ______________________________________│

│Модель, номер двигателя _________      (наименование рег. документа,     │

│_________________________________       серия, номер, дата выдачи)       │

│Номер шасси (рамы) ______________  Стоимость _______________________ руб.│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                     ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**>                     │

│                                                                         │

│_________________________________________________________________________│

│                        (фамилия, имя, отчество)                         │

│Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность ___________│

│_______________________________________ Проживающий _____________________│

│  (наименование, серия, номер, когда,                (субъект Российской │

│              кем выдан)                                                 │

│___________________________________________________ Телефон _____________│

│  Федерации, район, населенный пункт, улица, дом,                        │

│                 корпус, квартира)                                       │

│Доверенность ____________________________________________________________│

│                (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии))   │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

"__" _____________ 20__ г.             Подпись заявителя __________________

    --------------------------------

    <*> Данные графы заполняются только для физических лиц.

    <**>  Данная  графа  заполняется  в  случае, если заявитель не является

собственником.

                                              (оборотная сторона заявления)

                    СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ

                         Заключение госинспектора

    Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный     Орг.-изготовитель _____________________

знак _____________________________  Категория (A, B, C, D, прицеп - E) ____

Идентификационный номер (VIN) ____  Год выпуска ___________________________

__________________________________  Модель, номер двигателя _______________

Марка, модель ____________________  Номер шасси (рамы) ____________________

__________________________________  Номер кузова __________________________

__________________________________  Цвет __________________________________

Результат осмотра _________________________________________________________

Госинспектор _________________________/___________________________________/

                   (подпись)                        (фамилия)

Проведена  проверка  по  базе  АИПС    "Автопоиск  - Розыск",   "Документ",

"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)

___________________________________________________________________________

                         (результат, дата, время)

_______________________________________________/__________________________/

  (подпись должностн. лица, провод. проверку)          (фамилия)

                           ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

______________________________________________ серия ______ N _____________

  (наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________________ количество ________________

Паспорт транспортного средства серия _______ N ____________________________

(документ, удостоверяющий право собственности)

Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество ________________________

Квитанции N _______________________________________________________________

Страховой полис ___________________________________________________________

                      (серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)

Иные документы, представленные заявителем _________________________________

Заключение должностного лица  Госавтоинспекции о производстве или об отказе

в производстве регистрационного действия __________________________________

Заявителю    выдан    мотивированный   письменный   ответ   об    отказе  в

производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N ________

"__" __________ 20__ г. ____________________

                             (подпись)

                             ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ

___________________________________________ серия _____ N _________________

(наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________ Знаки "ТРАНЗИТ" ___________________

Паспорт транспортного средства серия _______________ N ____________________

Иные документы ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя в получении ___________/_______________________/

                               (подпись)        (фамилия)

"__" _________ 20__ г.      Инспектор _______________/____________________/

                                         (подпись)         (фамилия)