Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.02.2010.

Образец

В Петровский районный суд

Ивановской области

от Калачевой Ирины Ивановны,

проживающей по адресу:

Ивановская обл., Петровский район, д. Сосновка

Заинтересованные лица:

Военный комиссариат Петровского района Ивановской области

(г. Петровск, ул. Пушкина, 14)

Заявление об установлении факта

нахождения на иждивении

Я, Калачева Ирина Ивановна, 1940 года рождения, с октября 1995 г. и по настоящее время являюсь нетрудоспособной в связи с достижением пенсионного возраста.

Все указанное время я проживала совместно с моим внуком Калачевым Игорем Андреевичем, сержантом, проходившим военную службу по контракту, погибшим 10 августа 2008 г. при исполнении служебных обязанностей во время войны в Южной Осетии, и находилась на его иждивении.

Нахождение меня на иждивении внука подтверждается тем, что у меня нет других родственников, обязанных по закону оказывать мне помощь. Мой сын Калачев А.В. и его жена Калачева М.Н., родители моего внука, погибли в результате дорожно-транспортного происшествия 15 сентября 2005 г. Других детей у меня нет. До призыва на военную службу мой внук Калачев И.А. проживал вместе со мной, оказывал мне помощь. В период военной службы по контракту ежемесячно присылал мне деньги в размере от 5 до 10 тыс. руб., которые являлись основным источником моего существования, так как моя пенсия составляет 4200 руб. в месяц.

Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для назначения пенсии по случаю потери кормильца.

Иных документов, подтверждающих факт моего иждивения, не имеется, получить надлежащие документы в ином порядке невозможно.

Спор о праве отсутствует.

В соответствии со ст. ст. 262 - 268 ГПК РФ

прошу:

установить факт нахождения меня, Калачевой Ирины Ивановны, с 15 сентября 2005 г. по 10 августа 2008 г. на иждивении Калачева Игоря Александровича, погибшего 10 августа 2008 г.

Приложения:

1. Копия свидетельства о смерти Калачева И.А.

2. Копия свидетельства о смерти Калачева А.В.

3. Копия свидетельства о смерти Калачевой М.Н.

4. Копии извещений о денежных переводах, присланных Калачевым И.А. за период с января по август 2008 г.

5. Справка отделения ПФР о размере пенсии Калачевой И.И.

6. Квитанция об уплате государственной пошлины.

7. Копия заявления.

И. Калачева

17 ноября 2008 г.