Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.02.2010.

                                   В _____________________________________

                                              (наименование суда)

                                   Заявитель _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающий: __________________________

                                   _______________________________________

                                              (полный адрес)

                Заявление об установлении факта смерти

    С "___" ________________ ___ г. я состою в браке с гражданином _______

__________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Брак зарегистрирован _____________________________________________________

                                        (наименование загса)

От брака мы имеем сына __________________________________________________.

                                   (имя и дата рождения ребенка)

"____" ___________ 20___ г. мой муж  погиб  в  результате  кораблекрушения

(либо при других обстоятельствах).

Орган ЗАГС отказал в регистрации смерти, ссылаясь на отсутствие заключения

медицинского учреждения о смерти.

Признание умершим ________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество умершего)

мне  необходимо  для  постановки  вопроса  о  назначении пенсии на сына по

случаю  потери кормильца (либо для других целей) и для расторжения брака в

органах ЗАГС.

Подтвердить обстоятельства, указанные в иске, могут следующие свидетели:

1. ______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, полный адрес)

2. ______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, полный адрес)

3. ______________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, полный адрес)

которых я прошу вызвать в судебное заседание.

На основании изложенного в соответствии с п. 8 ст. 264 ГПК РФ ПРОШУ:

Установить факт смерти ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество умершего)

"__" _______ 19__ г. рождения, уроженца _________________________________,

                                            (место рождения умершего)

последовавшей "___" _____________ 20__ г. во время  кораблекрушения  (либо

при других обстоятельствах).

    Приложения:

1. Заключение органа ЗАГС об отказе в регистрации смерти.

2. Копия свидетельства о заключении брака.

3. Копия свидетельства о рождении ребенка.

4. Копия искового заявления.

5. Банковская квитанция об уплате государственной пошлины.

Дата ____________________ Подпись ___________________