Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

                           Руководителю ___________________________________

                                                (наименование работодателя)

                           от _____________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество работника)

                                 Заявление

        от работника, находящегося в отпуске по уходу за ребенком,

           о прекращении отпуска по уходу за ребенком и выплаты

              пособия по уходу за ребенком в связи с болезнью

    В  связи  со  своей  болезнью  и невозможностью фактически ухаживать за

ребенком _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

а  также на основании статьи 256 Трудового кодекса Российской Федерации и в

смысле  пункта  3  Разъяснений  о порядке назначения и выплаты ежемесячного

пособия  по  уходу за ребенком в случае болезни матери на период, когда она

не  может  осуществлять  уход  за ребенком, другому члену семьи (утверждены

Приказом  Минздравсоцразвития  РФ  N  749н,  ФСС  РФ  N  286 от 22.12.2008,

зарегистрированы  в  Минюсте  РФ  27.01.2009 N 13179) заявляю о прекращении

выплаты пособия и о прерывании отпуска по уходу за ребенком с "___"________

___ г.

    Прошу  выдать  справку  с  места работы (учебы, службы) о том, что я не

использую указанный отпуск и не получаю пособия.

    Подпись

    Дата

Примечание. В соответствии с абз. 4 п. 42 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н, для прекращения выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком на период, когда мать ребенка фактически не осуществляет уход за ребенком в связи со своей болезнью, по месту назначения ей ежемесячного пособия по уходу за ребенком должно быть представлено заявление матери о прекращении выплаты пособия, а в случае, если женщина находится в отпуске по уходу за ребенком, также заявление о том, что она прерывает отпуск по уходу за ребенком.