Приложение N 3

к Приказу ФТС России

от 29 декабря 2006 г. N 1386

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ

             СЛУЖБА                _______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество/family

                                   name, first names, second name)

_________________________________  _______________________________

(наименование таможенного органа)     (документ, удостоверяющий

                                          личность/passport)

                                      серия ________ N ___________

                                             (number of passport)

                      ЗАЯВЛЕНИЕ/APPLICATION

    Прошу  принять  с  использованием  квитанции  формы  ТС-21  на

временное хранение валюту, драгоценные металлы и драгоценные камни

(ненужное зачеркнуть):

    Ask   to  take  foreign  currency,  currency  of  the  Russian

Federation,  precious  metals  and  precious stones (cross out the

unnecessary) to temporary storage with using form TS-21:

"__" ________ 200_ г.                Подпись/Signature ___________

__________________________________________________________________

          (подпись должностного лица таможенного органа)