Приложение N 14

к Приказу Росздравнадзора

от 18.03.2008 N 1870-Пр/08

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6446-Пр/10)

                                            В Федеральную службу по надзору

                                                в сфере здравоохранения

                                                и социального развития

                                            _______________________________

                                            (полное наименование заявителя)

Исх. N _________

от "__" ________ 200_ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

               о выдаче дубликата документа/копии документа,

             подтверждающего наличие лицензии на осуществление

            деятельности по производству лекарственных средств

___________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит    выдать     дубликат     документа,     подтверждающего    наличие

лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии.

    (нужное подчеркнуть)

    Руководитель организации-заявителя ______________   ___________________

                                         (подпись)            (Ф.И.О.)

    М.П.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.