Приложение 5

к Стандартам эмиссии

ценных бумаг и регистрации

проспектов ценных бумаг

Образец

Исх. ___________________________

от "__" ________________ 20__ г.

                               Наименование регистрирующего органа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           на регистрацию изменений и (или) дополнений

           в решение о выпуске (дополнительном выпуске)

            ценных бумаг и (или) проспект ценных бумаг

        (Составляется отдельно в отношении каждого выпуска

             (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

__________________________________________________________________

               (указывается наименование эмитента)

просит   осуществить   регистрацию   изменений  и/или дополнений в

решение о выпуске (дополнительном выпуске) и/или проспект ________

__________________________________________________________________

         (указываются вид, категория (тип), серия, форма

__________________________________________________________________

   и иные идентификационные признаки ценных бумаг, номинальная

__________________________________________________________________

      стоимость (при наличии), количество, способ размещения

                          ценных бумаг)

вносимых по решению _____________________________________________,

                       (указывается орган управления эмитента,

                       принявший решение о внесении изменений

                        и/или дополнений в решение о выпуске

                      (дополнительном выпуске) и/или проспект

                                  ценных бумаг)

принятому "__" _______ 200_ г., протокол <1> от "__" _____ 200_ г.

N _____.

Государственная   регистрация  выпуска   (дополнительного выпуска)

ценных  бумаг  (регистрация  проспекта  ценных бумаг) осуществлена

_________________________________________________________________.

        (указывается наименование регистрирующего органа)

Выпуску   (дополнительному   выпуску)   ценных   бумаг    присвоен

государственный регистрационный номер ____________________________

                                             (указываются

_________________________________________________________________.

   государственный регистрационный номер и дата государственной

   регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Размещение ценных бумаг приостановлено с _________________________

                                            (указывается дата,

_________________________________________________________________.

    с которой приостановлено размещение ценных бумаг выпуска

                    (дополнительного выпуска))

Место  нахождения  эмитента  и  контактные  телефоны  с  указанием

междугороднего кода ______________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес для направления почтовой корреспонденции ___________________

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном

носителе  соответствуют документам, представленным для регистрации

изменений  и/или  дополнений  в  решение о выпуске (дополнительном

выпуске) и/или проспект ценных бумаг.

_____________________________________  _________  ______________

(указывается наименование должности    подпись    И.О. Фамилия

        руководителя эмитента)

                                         М.П.

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если решение о внесении изменений и/или дополнений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и/или проспект ценных бумаг принято коллегиальным органом управления эмитента.