Приложение 3

к Положению

о евразийских патентных поверенных

                                                        Президенту

                                 Евразийского патентного ведомства

                                                    В.И.БЛИННИКОВУ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу переаттестовать меня  в качестве евразийского патентного

поверенного.

    О себе сообщаю следующее:

    1. Фамилия ___________________________________________________

       Имя _______________________________________________________

       Отчество __________________________________________________

                                 (если оно имеется)

    2. Гражданство _______________________________________________

    3. Дата рождения _____________________________________________

    4. Постоянное местожительство ________________________________

__________________________________________________________________

    5. Дата  и номер документа о регистрации в качестве патентного

поверенного в ________________________   _________________________

               (название государства)     (дата и номер документа)

    6. Дата  и  номер   документа   о   регистрации   в   качестве

евразийского патентного поверенного ______________________________

                                       (дата и номер документа)

    7. Знание иностранных языков _________________________________

__________________________________________________________________

    8. Место работы и должность в настоящее время ________________

__________________________________________________________________

    9. Адрес для переписки (в пределах территории Договаривающихся

государств), телефон и т.д. ______________________________________

    10. Сведения о паспорте или заменяющем его документе _________

__________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю:

    1. Документ,  подтверждающий  действие регистрации  в качестве

патентного поверенного Договаривающегося государства.

    2. Квитанцию об оплате сбора за переаттестацию в установленном

размере.

                                                         (Подпись)

                                                            (Дата)