Приложение N 21

к Инструкции Внешторгбанка СССР

от 25 декабря 1985 г. N 1

В/О

Москва

телефон Nо. _______________

┌───────────────────────────┐                 БАНК ДЛЯ ВНЕШНЕЙ

│Разрешительная виза Вал.   │                   ТОРГОВЛИ СССР

│управления МВТ             │

│Валютно-финансового управ- │         Заявление на перевод Nо. _______

│ления ГКЭС______________   │         "___"___________________ 19__ г.

│________________________   │

│                           │

│Подпись ________________   │                     по телеграфу

│                           │                     --------------------

│Дата ___________________   │    Просим перевести по почте

│                           │                     --------------------

│                           │                     воздушной почтой

└───────────────────────────┘

───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────

Сумма в валюте (цифрами и  │

        прописью)          │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

Переводополучатель (указать│

наименование и адрес фирмы)│

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

Страна, город              │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

Назначение перевода (ука-  │

зать необходимые данные    │

для передачи кор-ту)       │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

Особые условия перевода    │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

Наименование и номер статьи│

расхода  по  валют. плану  │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

Разрешение Валют. управ-   │

ления Мин. фин. СССР       │

N ____ от ________________ │

статья                     │

───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────

                           │

───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────

     В покрытие стоимости перевода просим списать с нашего у Вас счета

Nо. _______________ Руб. _____________________________________________

                                    (цифрами и прописью)

Телеграфные и др. расходы просим списать с н/с. Nо. __________________

                             Руководитель      _______________________

Печать учреждения            Главный бухгалтер _______________________

----------------------------------------------------------------------

                          Заполняется банком

----------------------------------------------------------------------