Приложение N 1

к Положению о предоставлении

ритуальных услуг, порядке

захоронения и содержания

муниципальных кладбищ

города Дзержинский

                                          Заместителю главы города

                                           по городскому хозяйству

                                          от гр. ________________,

                                          проживающего ___________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу Вашего  разрешения  на  захоронение на городском кладбище

моего(ей) родственника(цы) _______________________________________

_________________________________________________________________,

       (степень родства, фамилия, имя, отчество умершего)

умершего в  г.  Дзержинский  и  имевшего регистрацию по адресу (по

паспорту): _______________________________________________________

__________________________________________________________________

                                      __________________ _________

                                          (подпись)        (дата)

   Разрешаю при   оплате   согласно   Положению  о  предоставлении

ритуальных услуг,  порядке  захоронения   и   содержания   кладбищ

(решение Совета депутатов от ___ N _____) в размере ______ рублей.

   Заместитель главы города