Акт о результатах инспекционной проверки организации деятельности психоневрологических интернатов системы социальной защиты населения субъектов российской федерации

Приложение к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 мая 2006 г. N 1112-Пр/06

Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития

АКТ
о результатах инспекционной проверки организации
деятельности психоневрологических интернатов
системы социальной защиты населения
субъектов Российской Федерации

"__" ______________ 2006              ________________________
(дата составления акта)              (место составления акта)

В соответствии с Приказом  Руководителя   Федеральной   службы
по   надзору  в   сфере  здравоохранения и социального развития от
"__" ____________ 2006 N ____ "О контроле организации деятельности
психоневрологических интернатов" проведена инспекционная проверка:
__________________________________________________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
__________________________________________________________________
проводимой инспекционной проверки)
Инспекционная группа в составе:
_________________________________________ ________________________
(должность, место работы руководителя   (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_________________________________________ ________________________
(должность, место работы члена       (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_________________________________________ ________________________
(должность, место работы члена       (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
Вводная часть:
__________________________________________________________________
(указать наименование проверяемого юридического лица;
юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица; информацию о деятельности организации, по
отношению к которой проводилась инспекционная проверка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе инспекционной проверки установлено:
__________________________________________________________________
(указать сведения о результатах инспекционной проверки, в том
числе о выявленных нарушениях в соответствии с перечнем вопросов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выводы:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов инспекционной группы:
_____________________________ __________ _________________________
(должность, место работы     (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
руководителя инспекционной
группы)
_____________________________ __________ _________________________
(должность, место работы     (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
члена инспекционной группы)
_____________________________ __________ _________________________
(должность, место работы     (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
члена инспекционной группы)
__________________________________________________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки
представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении
инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий  Акт  составлен  в  двух экземплярах. Один экземпляр
передан __________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего
настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

К  акту  прилагаются  документы  или  их  копии,  связанные  с
результатами   инспекционной   проверки  организации  деятельности
психоневрологических    интернатов   системы   социальной   защиты
населения субъектов Российской Федерации.



Источник - Приказ Росздравнадзора от 12.05.2006 № 1112-ПР/06