Приложение

к Административному регламенту

проведения аккредитации хозяйствующих субъектов

при Министерстве потребительского рынка и услуг

Московской области

В Министерство потребительского

рынка и услуг Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ

Регистрационный номер _____________________________________________________

Заявитель _________________________________________________________________

             (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                                    предпринимателя)

Место нахождения __________________________________________________________

                       (юридический адрес, паспортные данные, адрес)

Зарегистрированный ________________________________________________________

Свидетельство: серия ________ N ____________ от "____" __________ 19____ г.

Р/с __________________________ в банке ____________________________________

к/с ___________________________________ БИК _______________________________

ИНН ____________________________

просит переоформить аттестат аккредитации N ____________ серия ____________

на осуществление __________________________________________________________

                             (наименование вида деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________ на срок _______________

Основания для переоформления аттестата аккредитации _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные,   указанные    в    представленных     документах,    соответствуют

действительности.

Руководитель                     ____________________ _____________________

(индивидуальный предприниматель)       (подпись)            (Ф.И.О.)

                                        М.П.          "___" ______ 200__ г.

Документы принял: ___________________________ _____________________________

                           (подпись)               (должность, Ф.И.О.)

                                              "_____" ____________ 200__ г.