Приложение

к Административному регламенту

проведения аккредитации хозяйствующих субъектов

при Министерстве потребительского рынка и услуг

Московской области

В Министерство потребительского

рынка и услуг Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    НА ПОЛУЧЕНИЕ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ

Регистрационный номер _____________________________________________________

Заявитель _________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица или Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

Место нахождения __________________________________________________________

                    (юридический и фактический адрес, паспортные данные,

___________________________________________________________________________

                                 телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Зарегистрирован ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Свидетельство: серия _________ N ___________ от "___" ________________ года

Р/с ___________________________________ в банке ___________________________

___________________________________________________________________________

к/с ________________________________ БИК __________________________________

ИНН __________________________ КПП ________________________________________

просит аккредитовать на осуществление _____________________________________

                                        (наименование вида аккредитуемой

___________________________________________________________________________

                               деятельности)

___________________________________________________________________________

____________________________________ на срок ______________________________

Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют

действительности.

Приложение. Материалы для получения аттестата аккредитации  согласно  описи

на ________ листах.

Руководитель ______________________________ _______________________________

                       (подпись)                       (Ф.И.О.)

             М.П.                           "_____" ____________ 200__ г.

Документы принял ____________________________ _____________________________

                           (подпись)                    (Ф.И.О.)

                                              "_____" ____________ 200__ г.