Приложение 3

к Порядку лекарственного обеспечения

за счет средств бюджета Московской

области отдельных категорий граждан,

имеющих право на получение мер

социальной поддержки

Поставщик ________________________________

Муниципальное образование ________________

ВНЕПЛАНОВАЯ СРОЧНАЯ ЗАЯВКА

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ

КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО РЕЦЕПТАМ, ПРИНЯТЫМ

НА ОТСРОЧЕННОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Областная ответственность.

┌────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────┬─────┬────────────┐

│Наименование        │Отметка      │Количество │Цена │Сумма│Наименование│

│лекарственного      │о наличии ЛС │           │     │     │аптечной    │

│средства с указанием│в плановой   │           │     │     │организации │

│лекарственной формы,│заявке       │           │     │     │            │

│дозировки и фасовки │             │           │     │     │            │

├────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────┼────────────┤

    Нумерация  граф  дана  в  соответствии  с  официальным текстом

документа.

│         1          │             │     2     │  3  │  4  │     5      │

├────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────┼────────────┤

│                    │             │           │     │     │            │

└────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────┴─────┴────────────┘

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)