zayavka-na-finansirovanie-uchrezhdeniya-zdravookhraneniya
Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 07.12.2009 N 253, в котором приведена данная форма, утвержден с 1 января 2010 года.
Приложение N 2
к Порядку
оплаты медицинской помощи, оказываемой
по Московской областной программе ОМС
ЗАЯВКА N ___________
на финансирование учреждения здравоохранения (ОВП)
в СМО _________________________________________
(наименование СМО)
от учреждения здравоохранения _____________________________
(наименование учрежд. здрав.,
юр. лица)
на __________ 200__ г.
(месяц)
Прикрепленные граждане <1>
|
Тип
"А",
"Б"
|
Расчетная
сумма
(руб.)
|
Кэф <2>
|
Задолженность
по списанию
средств перед
СМО (руб.)
|
Сумма заявки
(руб.)
|
Младше
трудоспособного
возраста
|
Трудоспособного
возраста
|
Старше
трудоспособного
возраста
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8 = 5 x 6 - 7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
1/3 суммы дополнительного финансирования с учетом Кпт <3> ____________ руб.
ВСЕГО ________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Главный врач ________________________/____________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Гл. бухгалтер ЛПУ ___________________________
"__" _____________ 200__ г.
Согласовано:
Руководитель СМО ________________/_____________________
М.П.
"__" ___________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Категории прикрепленных граждан определяются по возрасту на основании данных списка прикрепленных граждан на дату формирования заявки:
младше трудоспособного возраста - до 18 лет;
старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин;
трудоспособного возраста - остальные категории.
Расчет (руб.) определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий "подушевой" тариф.
<2> Коэффициент эффективности (определяется на квартал для всех заявок для данного учреждения здравоохранения).
<3> Только для учреждений здравоохранения (юридических лиц) с подушевой схемой финансирования.
Тип подушевого норматива финансирования учреждения здравоохранения (ОВП) определяется приказом МЗ МО и МОФОМС: "А" - интегрированные, "Б" - самостоятельные.