Приложение 1

к Правилам

организации и проведения

открытого конкурса среди российских

организаций на право заключения с

Территориальным фондом обязательного

медицинского страхования договора

информационно-технологического

обеспечения взаимодействия между

участниками дополнительного

лекарственного обеспечения

отдельных категорий граждан

                   Заявка на участие в конкурсе

                        Уважаемые господа!

    _____________________________________________________________,

                       (наименование участника)

расположенная по адресу:

__________________________________________________________________

                       (юридический адрес)

телефон __________ факс __________

зарегистрированная в

__________________________________________________________________

                       (место регистрации)

регистрационное свидетельство N _____ от "__" ____________ ____ г.

Банковские реквизиты:

ИНН ____________________________; КПП ____________________________

р/с ____________________________, в ______________________________

БИК ____________________________; к/с ____________________________

в лице

__________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _________________, выражает свое желание

участвовать в открытом конкурсе  среди  российских  организаций на

право   заключения   с   Территориальным    фондом   обязательного

медицинского  страхования (регион) ______________________ договора

информационно-технологического  обеспечения  взаимодействия  между

участниками  дополнительного  лекарственного обеспечения отдельных

категорий   граждан  и  в  случае,  если  настоящая  заявка  будет

определена   конкурсной   комиссией   как   победившая,  обязуется

заключить соответствующий договор.

__________________________________________________________________

                          (наименование)

настоящим      удостоверяет,  что  на  момент подписания настоящей

заявки:

-  не   имеет   задолженностей по уплате налогов, а также не имеет

задолженностей   по   обязательным   платежам   в  государственные

внебюджетные фонды;

-  не  является    неплатежеспособным,  не  находится  в  процессе

ликвидации, не признан несостоятельным (банкротом);

- на имущество _________________________ (наименование) не наложен

арест, а ее деятельность не приостановлена;

-   имеет  необходимые  профессиональные    знания,    необходимые

кадровые  ресурсы,  оборудование и другие материальные возможности

для выполнения настоящего контракта.

__________________________________________ (наименование) согласен

придерживаться  положений настоящей конкурсной заявки в течение 60

(шестидесяти)  дней  после  даты,  установленной как день вскрытия

конвертов  с  конкурсными  заявками  в  соответствии  с  условиями

конкурсной документации.

Контактное лицо ____________________________

Телефон ____________________________________

Факс _______________________________________

E-mail _____________________________________

______________________ _____________________

/_________________________/

        (должность)           (подпись)              (Ф.И.О.)

                                                      Дата, печать