Приложение

к Положению об организации

в Министерстве здравоохранения

и социального развития Российской

Федерации работы по выдаче

заключений о том, что в границах

находящегося на территории

Российской Федерации географического

объекта, наименование которого

заявляется в качестве наименования

места происхождения минеральной

питьевой лечебной, лечебно-столовой

и минеральной природной столовой

воды, заявитель производит

минеральную питьевую лечебную,

лечебно-столовую и минеральную

природную столовую воду,

особые свойства которой

определяются характерными

для данного географического объекта

природными условиями, утвержденному

Приказом Минздравсоцразвития России

от ______________ 2009 г. N _______

                                               Министерство здравоохранения

                                               и социального развития

                                               Российской Федерации

                                  ЗАЯВКА

               на получение заключения о том, что в границах

              находящегося на территории Российской Федерации

         географического объекта, наименование которого заявляется

          в качестве наименования места происхождения минеральной

             питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной

               природной столовой воды, заявитель производит

              минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую

               и минеральную природную столовую воду, особые

                свойства которой определяются характерными

                    для данного географического объекта

                           природными условиями

Полное   наименование   организации   или    Ф.И.О.    физического    лица:

__________________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

адрес: ___________________________________________________________________,

телефон ______________ факс ________________ e-mail ______________________,

в лице ___________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица)

просит выдать заключение о соответствии особых свойств

__________________________________________________________________________,

       (наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой

                  и минеральной природной столовой воды)

особым   свойствам,   характерным   для   природных условий географического

объекта, указанного в ее наименовании.

К настоящей заявке прилагаются документы согласно перечню (п. 2 Положения).

Адрес производства: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

            М.П.

"__" _____________________ г. ______________ ______________________________

                                 (подпись)        (Ф.И.О. руководителя

                                             организации, физического лица)