zayavka-na-poluchenie-razresheniya-na-deyatelnost-rossiyskikh-fizicheskikh
Утверждена
Приказом Росгидромета
от 10.07.2000 No. 102
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
РОССИЙСКИХ ФИЗИЧЕСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ В РАЙОНЕ
ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБ АНТАРКТИКЕ
Заявитель ____________________________________________________________
(для юридических лиц - полное название организации
______________________________________________________________________
с указанием организационно - правовой формы; для физических лиц -
Ф.И.О. полностью)
Данные о Заявителе:
Юридический адрес:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон __________________ Факс _____________ Телекс _________________
Расчетный счет:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Для физических лиц - паспортные данные (серия, номер, кем и когда
выдан):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ответственное лицо, назначаемое Заявителем для контактов (Ф.И.О.,
должность, телефон, E-mail) __________________________________________
______________________________________________________________________
Заявитель сообщает следующие данные о планируемой деятельности в
Антарктике:
1. Наименование (вид) планируемой деятельности _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Обоснование необходимости и целесообразности деятельности _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Цель и задачи указанной деятельности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Основные ожидаемые результаты деятельности и перечень данных,
подлежащих хранению в государственных фондах данных Российской
Федерации и международному обмену
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Сведения о поддержке данной деятельности со стороны органов
государственной власти Российской Федерации, неправительственных
организаций, международных организаций (наличие решений о выделении
грантов и т.п.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Участвующие в заявляемой деятельности федеральные органы
исполнительной власти Российской Федерации, другие юридические и
физические лица, в т.ч. иностранные
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Срок действия разрешения на осуществление деятельности.
Календарный план проведения работ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Сведения о районе осуществления деятельности
8.1. Район проведения работ __________________________________________
8.2. Станция, база, судно ____________________________________________
8.3. Способ доставки в Антарктику ____________________________________
8.4. Необходимость использования транспортных средств в Антарктике:
на акватории _________________________________________________________
на континенте ________________________________________________________
8.5. Способ размещения (полевой лагерь, антарктическая станция и др.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Данные о персонале, осуществляющем деятельность
Ф.И.О.
|
Гражданство
|
Профессия,
квалификация
|
Возраст
|
Опыт работы
в Антарктике
|
Примечания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Данные о транспортной технике, используемой Заявителем
11. Материально - техническое обеспечение, необходимое Заявителю со
стороны Российской антарктической экспедиции
11.1. Здания, помещения, площадь
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11.2. Суммарная установочная мощность потребляемой электроэнергии,
количество необходимой электроэнергии
______________________________________________________________________
11.3. Наземный транспорт (вид)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11.4. Средства связи:
канал спутниковой ТЛГ связи для служебных целей _____ часов;
канал спутниковой связи в режиме ТЛФ / ФАКС / E-mail для
служебных целей ______ часов
______________________________________________________________________
количество ________________ шт., сроком на ____________ месяцев
11.5. Потребность в специальном гидрометеорологическом обеспечении
______________________________________________________________________
11.6. Предоставление дополнительного оборудования, услуг, выполнение
специальных подготовительных и вспомогательных работ со стороны
Российской антарктической экспедиции
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11.7. Категории вспомогательных специалистов из числа сотрудников
очередной Российской антарктической экспедиции (механики, водители,
связисты, повара и пр.), необходимых для выполнения заявляемой
деятельности сверх числа специалистов, указанных в пункте 9
(уточняется с учетом возможностей Российской антарктической
экспедиции)
Должность
специалиста
|
Категория, разряд
|
Вид работы
|
Предполагаемые
трудозатраты (чел./дни)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.8. Характеристика грузов, необходимых для доставки в Антарктику и
вывоза обратно (габариты, вес, вид упаковки, число мест и т.д.). В
качестве исключения, если доставка отдельных наиболее ценных приборов
требуется на самолетах, указать особо, в том числе маршрут и
характеристики груза
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Авиасредства, необходимые для осуществления деятельности:
Тип авиасредства
|
Кол-во налета часов
|
Кол-во
первичных
посадок
|
Кол-во пассажиров
на борту
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Особые условия выполнения деятельности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Данные о персонале, ответственном за проведение мероприятий по
охране окружающей среды
Ф.И.О.
|
Гражданство
|
Профессия,
квалификация
|
Возраст
|
Опыт работы
в Антарктике
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Есть ли необходимость обучения персонала правилам поведения в
Антарктике в соответствии с требованиями Протокола по охране
окружающей среды?
Если нет, укажите, где и когда было проведено обучение
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Данные об организации, проводившей оценку воздействия планируемой
деятельности на окружающую среду Антарктики (полное название с
указанием организационно - правовой формы, юридический адрес, Ф.И.О. и
телефон ответственного исполнителя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Перечень учредительных документов
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации
организации или индивидуального предпринимателя
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление планируемой
деятельности в случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись Заявителя
(руководителя организации
или физического лица)
Дата
Печать организации