Приложение N 10

к Инструкции,

утвержденной Приказом

Министерства юстиции РФ

от 3 октября 2005 г. N 184

__________________________________________________________________

  (наименование структурного подразделения Министерства юстиции

    Российской Федерации, подведомственной федеральной службы)

                              Заявка

                 на оформление временного пропуска

    Прошу    оформить    временный  пропуск  для  прохода в здание

по адресу:

__________________________________________________ (во все здания)

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

Основание: приказ о приеме на службу (работу) от "__" ____ 200_ г.

N ___ ____________________________________________________________

        (иное основание, согласовывается с отделом обеспечения

        работы с кадрами, служебных проверок и мобилизационной

       работы Департамента управления и государственной службы,

          соответствующим подразделением федеральной службы)

_______________________________ __________ _______________________

  (Руководитель структурного     (подпись)   (инициалы, фамилия)

подразделения Минюста России,

     федеральной службы)

"__" ____________ 200_ г.