Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                                  _________________________________________

                                            (наименование клиента)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: ___________, E-mail ___________.

                                  От ______________________________________

                                          (наименование банка-эмитента)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: ___________, E-mail ___________.

                                ЗАПРОС <*>

    "__"__________  ___  г.  исполняющим  банком _____________________ было

направлено  уведомление о неполучении (или об отказе от акцепта) платежного

поручения  от __________________________, номер счета ___________, на сумму

              (наименование плательщика)

_____ (___________).

    Причина неплатежа (мотив отказа) _______________________________.

    В  связи  с  чем  просим  Вас изложить указания относительно дальнейших

действий _______________________________.

          (наименование банка-эмитента)

    Отметки банка ____________________

--------------------------------

<*> При получении уведомления о причинах неплатежа или отказе от акцепта платежного поручения банк-эмитент обязан немедленно информировать об этом клиента (абз. 2 п. 1 ст. 876 ГК РФ).