ekspertnoe-zaklyuchenie-o-sootvetstvii
Приложение 2.12
к Инструкции по организации и
проведению ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
и его филиалами в административных
округах, на транспорте, на метрополитене
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических, гигиенических
и иных видов оценок
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)
Регистрационный N Дата
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СООТВЕТСТВИИ (НЕСООТВЕТСТВИИ) ГОСУДАРСТВЕННЫМ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ПРАВИЛАМ И НОРМАТИВАМ
ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ПОТЕНЦИАЛЬНУЮ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ЭКСПЛУАТАЦИЕЙ ИИИ (ГЕНЕРИРУЮЩИХ)
На основании заявления от Регистрационный N
Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)
Заявитель: ________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Фактический адрес: ________________________________________________________
Заявленный вид деятельности, работ, услуг: ________________________________
Осуществляемый на (в) _____________________________________________________
(наименование объекта)
по адресу: ________________________________________________________________
(фактический адрес объекта)
Сведения о выполнении обязательных санитарно-эпидемиологических требований
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным нормам
проектной документации на строительство и реконструкцию ___________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, N, кем выдано)
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам
построенного (реконструированного) объекта ________________________________
(дата выдачи, N, кем выдано)
Проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы: первичное,
повторное __________
Наименование учреждения (проводятся следующие виды работ) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование работ)
В соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическим заключением ____
___________________________________________________________________________
(реквизиты заключения)
Организация проведения производственного контроля:
приказ о назначении ответственного за проведение ПК _______________________
(номер, дата,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., свидетельство о прохождении аттестации на право
осуществления ПК, номер, дата)
Результаты медицинского обследования ______________________________________
(противопоказания работы
___________________________________________________________________________
с ИИИ сотрудников предприятия, количество человек)
Размещение объекта ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(отдельно стоящее здание, жилой дом, пристройка)
Работы проводятся в _______________________________________________________
(подразделение, наименование отделения,
N помещения, этаж)
Характеристика помещений __________________________________________________
(площадь, набор помещений, отделка)
Санитарно-техническое состояние помещений _________________________________
___________________________________________________________________________
(состояние освещенности, микроклимата, воздухообмена,
какими средствами обеспечивается)
Характеристика ИИИ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(назначение, наименование, тип, год выпуска, дата ввода
___________________________________________________________________________
в эксплуатацию, наличие СЭЗ и т.д. - полная характеристика ИИИ)
Характеристика технических и технологических систем обеспечения
радиационной безопасности _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(блокировки, сигнализация, вентиляция и т.д.)
Заземление ________________________________________________________________
(акт проверки)
Техническое состояние ИИИ _________________________________________________
(акты экспертиз, содержание
___________________________________________________________________________
контрольно-технических журналов, протоколов испытаний)
Результаты ДРК-тестирования _______________________________________________
Фотопроцесс _______________________________________________________________
Бактерицидных ламп ________________________________________________________
Численность персонала группы "А" __________________________________________
(всего и по подразделениям, N приказа)
Численность персонала группы "Б" __________________________________________
(всего)
Средства защиты персонала _________________________________________________
(характеристика применяемых
___________________________________________________________________________
стационарных, коллективных, индивидуальных, организованных,
физических средств и способов защиты)
Облучение персонала _______________________________________________________
(организация оценки доз облучения персонала
___________________________________________________________________________
группы "А", документация по ИДК, протоколы измерений)
1-ДОЗ _____________________________________________________________________
Дозиметрический контроль __________________________________________________
(организация дозиметрии/радиометрии
___________________________________________________________________________
рабочих мест, одежды, рук персонала смежных помещений и т.д.,
протоколы измерений)
Регистрация и учет доз пациентов __________________________________________
(методика, достоверность,
применение специальных приборов)
Организация клинической дозиметрии ________________________________________
Договор на проведение ИДК _________________________________________________
(организация, номер и срок действия договора)
3-ДОЗ _____________________________________________________________________
Средства защиты пациентов _________________________________________________
Приказ о назначении ответственного за радиационную безопасность
на объекте ________________________________________________________________
Приказ о допуске к работе персонала группы "А" ____________________________
Результаты периодического медицинского осмотра ____________________________
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие соответствующую профессиональную подготовку, ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие подготовку в области РБ, ________________________
___________________________________________________________________________
Инструкция по радиационной безопасности и на случай аварийной ситуации ____
___________________________________________________________________________
Журнал инструктажа по ТБ/РБ _______________________________________________
Санитарно-эпидемиологическое заключение по проекту на установку
ИИИ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(N, дата выдачи)
Санитарно-эпидемиологическое заключение по проекту вентиляции _____________
___________________________________________________________________________
(N, дата выдачи)
Акт приемки в эксплуатацию ________________________________________________
Техпаспорт ________________________________________________________________
Результаты лабораторно-инструментальных исследований, испытаний, измерений
Вид исследования __________________________________________________________
(протоколы N от)
Договоры с аккредитованными лабораториями на проведение исследований
(испытаний) _______________________________________________________________
(организация, номер и срок действия договора)
Протоколы лабораторных исследований _______________________________________
(наименование лаборатории;
___________________________________________________________________________
дата проведения, номенклатура, результаты: соответствие
(несоответствие) государственным санитарным правилам и нормативам)
Заключение
Обследование проведено в соответствии с действующими техническими
регламентами, государственными санитарно-эпидемиологическими правилами
и нормативами, государственными стандартами, с использованием методов
и методик, утвержденных в установленном порядке.
Заявленный вид деятельности, работ, услуг соответствует (не
соответствует) ____________________________________________________________
(наименование действующих санитарно-эпидемиологических
правил и нормативов, N и дата утверждения)
Настоящее экспертное заключение выдано для ________________________________
Главный врач
(заместитель главного врача) ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Эксперты
наименование структурного ____________________________
подразделения Фамилии И.О.
Заведующий Фамилия И.О.