Информация о лекарственном препарате                 

торговое
(МНН) 
название

произво-
дитель 

серия

путь 
введения

лек.
форма

доза       

продолжи-  
тельность  
терапии до 
развития НПР

разо-
вая 

суточ-
ная  

вызвав-
шая НПР

Информация о НПР                           

Описание НПР

Исход  

Причинно-  
следственная
связь    

Комментарии (обоснование наличия
или отсутствия причинно-    
следственной связи, в том числе
с указанием мер, какие были  
предприняты для получения   
дополнительной информации)  

Заключение:                                                             

Подпись