Приложение

к Регламенту

предоставления государственных услуг,

связанных с выдачей запрашиваемых

документов по принципу "одного окна",

управой района Текстильщики города Москвы

                                 ┌──────┐

                                 │Герб  │

                                 │Москвы│

                                 └──────┘

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

СЛУЖБА "ОДНОГО ОКНА" УПРАВЫ РАЙОНА ТЕКСТИЛЬЩИКИ

109129, Москва, ул. 8-я Текстильщиков, д. 16, корп. 5,

тел. 499-176-81-78, тел./факс 499-176-89-09

ВЫПИСКА

ИЗ ЭЛЕКТРОННОГО ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ И КОНТРОЛЯ ОБРАЩЕНИЙ

ЗАЯВИТЕЛЕЙ В СЛУЖБУ "ОДНОГО ОКНА"

Рег. N ТК-ОК-N/0                               от дд.мм.гггг чч:мм

Заявитель:

Адрес:

Наименование запрашиваемого документа/кол-во экземпляров:

Перечень представленных заявителем документов:

Ваш документ будет готов к выдаче:

Принял: _________________________________________________    ______________

               (должность, Ф.И.О. сотрудника,                   (подпись)

                        принявшего документы)

Подпись заявителя, подтверждающая сдачу представленных документов  в службу

"одного окна" ____________________________ Дата "__" _____________ 20___ г.

Документы направлены на исполнение:             "__" _____________ 20___ г.

Исполнитель: _____________________

Подпись исполнителя: _____________

Документы возвращены в службу "одного окна":    "__" _____________ 20___ г.

Подпись сотрудника службы "одного окна": __________________________________

                                              (Ф.И.О. расшифровать)

Выдал: ______________________________________________________ _____________

         (должность, Ф.И.О. сотрудника, выдавшего документ)     (подпись)

Запрашиваемый документ получен: _______________ N ___ от "__" ____ 20___ г.

                                (вид документа)

____________________                       Дата "__" _____________ 20___ г.

(подпись заявителя)