Приложение 27

к Положению Банка России

"О безналичных расчетах в

Российской Федерации"

от 3 октября 2002 г. N 2-П

                                                         ┌───────┐

                                                         │0401301│

                                                         └───────┘

______________________________________________

<наименование учреждения, выпустившего форму>

<дата, время формирования формы>

Код формы документа по ОКУД 0401301

──────────────────────────────────────────────────────────────────

БИК учреждения Банка России _________________

_____________________________________________

<наименование учреждения Банка России>

                          ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ

                 <НАИМЕНОВАНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА СЧЕТА>

             ЗА <дата совершения операций по счету>

                           ДПД <дата последнего движения по счету>

                                               ОТВ. ИСП. <подпись>

СЧЕТ N ____________________

ВХОДЯЩИЙ ОСТАТОК

─────┬──┬──────────┬─────┬──────────┬─────┬─────┬───┬────┬────────

  N  │ВО│ БИК БАНКА│КОРР.│СЧЕТ ОТП- │СЧЕТ │ПР ЗО│ДЕ-│КРЕ-│   N

ДОК.│  │   КОРР.  │СЧЕТ │РАВИТЕЛЯ/ │ПОЛУ-│     │БЕТ│ДИТ │ СТРОКИ

     │  │          │     │ПЛАТЕЛЬ-  │ЧАТЕ-│     │   │    │

     │  │          │     │ЩИКА      │ЛЯ   │     │   │    │

─────┼──┼──────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼───┼────┼────────

  1  │2 │    3     │  4  │     5    │  6  │  7  │ 8 │  9 │   10

─────┴──┴──────────┴─────┴──────────┴─────┴─────┴───┴────┴────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

    ИТОГО ОБОРОТЫ

      ИСХОДЯЩИЙ ОСТАТОК

                          ВЫПИСКА ВЫДАНА ЗА "__" _________ ____ Г.

                          В ПОРЯДКЕ ______________________________

                          ПОДПИСЬ РАБОТНИКА БАНКА ________________

                          ДАТА "__" _________ ____ Г.