Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10478-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 4

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10478-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения       ┌─                                ─┐

     и социального развития          │  Соискателю лицензии/лицензиату  │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

                                Уведомление

                    об отказе в предоставлении лицензии

     на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

    средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии

             с Федеральным законом "О наркотических средствах

                         и психотропных веществах"

    В  соответствии  со  ст.   9  Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  7  апреля  2008  г.  N  249  "Об

утверждении  Положения  о лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список I в

соответствии   с   Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и

психотропных  веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации

от  30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по

надзору   в  сфере  здравоохранения  и  социального  развития"  и  Приказом

Росздравнадзора от "__" _________ 20__ N ___________:

    отказать  в  предоставлении  лицензии  на  осуществление  деятельности,

связанной   с   оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:

    ___ <*> хранение

    ___ <*> распределение          ___ <*> производство

    ___ <*> перевозка              ___ <*> приобретение

    ___ <*> использование          ___ <*> уничтожение

    ___ <*> переработка            ___ <*> реализация

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН _______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________.

Причины отказа:

    - нарушения ст. __ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

    - нарушения пунктов __________ Положения о лицензировании деятельности,

связанной  с  оборотом  наркотических  средств   и   психотропных  веществ,

внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О  наркотических

средствах   и   психотропных   веществах",   утвержденного   Постановлением

Правительства Российской Федерации от  7 апреля 2008 г. N 249 (акт проверки

возможности  выполнения  соискателем  лицензии  лицензионных  требований  и

условий от ____________ N ____________).

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________________      _____________

                                      (подпись)               (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)