Приложение N 4

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07

            Герб РФ

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │  Соискателю лицензии/  │

      Российской Федерации                      лицензиату

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

     И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─                                  ─┐

│ Выписка из приказа Росздравнадзора │

  от              N

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001

г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006

г.  N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,

связанной   с   оборотом   наркотических  средств  и  психотропных

веществ",  Постановлением Правительства Российской Федерации от 30

июня  2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

    1.xx.  отказать  в  предоставлении  лицензии  на осуществление

деятельности,   связанной   с  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  II  в соответствии с

Федеральным  законом  от  8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:

    __ * разработка     __ * хранение     __ * распределение

    __ * производство   __ * перевозка    __ * приобретение

    __ * изготовление   __ * отпуск       __ * использование

    __ * переработка    __ * реализация   __ * уничтожение

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____.

    Причины отказа:

    -  нарушения  ст.   __________ Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

    -  нарушения  пунктов  ___________  Положения о лицензировании

деятельности,   связанной   с  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  II  в соответствии с

Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и психотропных

веществах",  утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации  от  4 ноября 2006 г. N 648 (акт  проверки   возможности

выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от ________ N ____).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________      ____________

                                   (подпись)             (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)