Приложение N 5

к Регламенту (п. 44)

                                                                 Экз. N ___

  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ               Наименование организации

        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                    ------------------------

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

      ЧЧ.ММ.ГГГГ   0/00/000                     Местонахождение (почтовый

      ---------- N --------                     -------------------------

       _________________                        адрес) инспекции

        (указать город)                         ----------------

                                Уведомление

                    об отказе в предоставлении лицензии

    Уведомляем, что решением ___________________________________________ от

                                (наименование лицензирующего органа)

"__" ______ 20__ г. N ___ _________________________________ принято решение

                          (указать номер решения об отказе)

об отказе в  предоставлении   лицензии   (указывается  полное  наименование

юридического  лица  либо  фамилия,  имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального   предпринимателя)  на  осуществление  лицензируемого  вида

деятельности.

    Причины отказа: _______________________________________________________

                    (указываются причины отказа, в том числе реквизиты акта

___________________________________________________________________________

     проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

___________________________________________________________________________

   требований и условий, если причиной отказа является невозможность их

__________________________________________________________________________.

                                 выполнения)

Уполномоченное должностное

──────────────────────────

лицо лицензирующего органа                                   (ФИО)

--------------------------                                   -----