Приложение N 6

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

         Герб России

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │       лицензиату      │

    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел.: 298 46 28, 298 46 11

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным

Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии   на    осуществление    деятельности   по   производству

медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,

предоставленную _________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

-  нарушение  ст.   __________  Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

-   нарушение   пунктов  ___________  Положения  о  лицензировании

производства медицинской техники,   утвержденного   Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон