Приложение N 6

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3310-Пр/07

         Герб России

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │      лицензиату       │

    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел.: 698 46 28, 698 46 11

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании  технического  обслуживания медицинской техники (за

исключением  случая,  если  указанная деятельность  осуществляется

для   обеспечения   собственных   нужд   юридического   лица   или

индивидуального   предпринимателя),   утвержденным  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии   на    осуществление    деятельности   по   техническому

обслуживанию медицинской техники N ________ сроком действия с ____

по ____, предоставленную _________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

-  нарушение  ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

-   нарушение  пунктов  ______________  Положения о лицензировании

технического  обслуживания  медицинской  техники  (за  исключением

случая,    если   указанная   деятельность    осуществляется   для

обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя),   утвержденного   Постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 32.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон