Приложение N 6

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07

            Герб РФ

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │       Лицензиату       │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

     И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─                                  ─┐

│ Выписка из приказа Росздравнадзора │

  от              N

    В соответствии со ст. 11 Федерального   закона  от  8  августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов деятельности",

Постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  4  ноября

2006  г.  N  648  "Об   утверждении   Положений  о  лицензировании

деятельности,   связанной   с  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных  веществ",  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной   службе   по   надзору   в  сфере  здравоохранения  и

социального развития":

    1.xx.  отказать  в  переоформлении  документа, подтверждающего

наличие   лицензии  на  осуществление  деятельности,  связанной  с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в

Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.

N 3-ФЗ  "О  наркотических  средствах  и  психотропных  веществах",

N _______ сроком действия с ______ по ______, предоставленной ____

__________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Причины отказа:

    - нарушения ст. ______________________ Федерального  закона от

8 августа  2001  г. N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности";

    -  нарушения пунктов _____________________________ Положения о

лицензировании  деятельности,  связанной  с оборотом наркотических

средств  и  психотропных   веществ,   внесенных  в  Список  II   в

соответствии с Федеральным законом  "О  наркотических  средствах и

психотропных     веществах",      утвержденного     Постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________      ____________

                                    (подпись)            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)