N
п/п

Перечень реквизитов         

Сведения
на мо- 
мент от-
крытия 
(закры-
тия),  
внесения
измене-
ния рек-
визита 

Изменение
реквизита

Дата  
изменения
реквизита

1

2                  

3  

4   

5   

I. Сведения о банке (филиале), открывшем ППКО            

1

полное     фирменное      наименование
банка (наименование филиала)         

2

регистрационный      номер      банка,
присвоенный Банком России  (порядковый
номер филиала) в соответствии с Книгой
государственной регистрации  кредитных
организаций                          

3

местонахождение банка (филиала)      

4

государственный регистрационный номер,
марка, модель, тип   автотранспортного
средства                             

5

фамилия, имя,  отчество   единоличного
исполнительного      органа      банка
(руководителя филиала)               

6

номер      телефона       единоличного
исполнительного      органа      банка
(руководителя филиала)               

7

фамилия,   имя,   отчество    главного
бухгалтера банка (филиала)           

8

номер телефона   главного   бухгалтера
банка (филиала)                      

II. Сведения о ППКО                          

9

номер и дата выдачи свидетельства ППКО

10

перечень населенных пунктов, в которых
осуществляется обслуживание  клиентов,
режим работы ППКО                    

11

номер ППКО (при его наличии)         

12

фамилия, имя,  отчество   должностного
лица  банка (филиала),   на    которое
возложена обязанность по руководству и
контролю   за    деятельностью   ППКО,
контактный телефон                   

13

фамилии, имена,   отчества    кассовых
работников ППКО, номер телефона   (при
наличии) или другого вида связи      

14

перечень   операций,  осуществляемых 
ППКО                                 

15

образец оттиска печати ППКО          

16

дата,   с    которой    ППКО    вправе
осуществлять операции