uvedomlenie-o-finansirovanii-uchrezhdeniya
Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 07.12.2009 N 253, в котором приведена данная форма, утвержден с 1 января 2010 года.
Приложение N 3
к Порядку
оплаты медицинской помощи, оказываемой
по Московской областной программе ОМС
УВЕДОМЛЕНИЕ
о финансировании учреждения здравоохранения (ОВП)
за _______________ 200__ г.
(месяц)
СМО ______________________________
(наименование)
Учреждение здравоохранения ______________________________
(наименование (юр. лица)
Сумма Заявки _______________ руб.
Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:
N
п/п
|
Акты экспертиз
|
Сумма (руб.)
|
N акта
|
Дата
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Итого
|
|
Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС <2> (распоряжение от __ N _)
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению в учреждение здравоохранения (сумма к списанию):
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель СМО _____________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО ________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ___________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату финансирования.
<2> Заполняется только для ОВП - юридических лиц.