Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения государственной

функции по лицензированию

деятельности, связанной

с использованием возбудителей

инфекционных заболеваний,

деятельности в области

использования источников

ионизирующего излучения

Образец

ФОРМА

УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

                 от "__" ________ 20__ г. N ____

                    о предоставлении лицензии

    Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и  благополучия человека (Управление Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по ______

_________________________________________________________________)

                    (наименование территории)

уведомляет _______________________________________________________

                    (для юридических лиц - наименование,

__________________________________________________________________

     организационно-правовая форма, место нахождения, включая

__________________________________________________________________

    места нахождения территориально обособленных подразделений

     и объектов, используемых для осуществления лицензируемой

__________________________________________________________________

       деятельности; для индивидуальных предпринимателей -

   фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

__________________________________________________________________

    удостоверяющего личность, места нахождения территориально

     обособленных подразделений и объектов, используемых для

__________________________________________________________________

            осуществления лицензируемой деятельности)

о предоставлении лицензии на _____________________________________

                                  (наименование лицензируемой

                              деятельности с указанием патогенных

__________________________________________________________________

     биологических агентов, с которыми осуществляются работы,

      групп их патогенности, видов проводимых исследований;

__________________________________________________________________

      видов источников ионизирующего излучения и проводимых

__________________________________________________________________

                          с ними работ)

Реквизиты банковского счета и размер лицензионного сбора

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель (заместитель

руководителя)                 _______________   __________________

                                 (подпись)           (Ф.И.О.)