svidetelstvo-o-peremene-imeni
Приложение N 35
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма бланка
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 6 июля 1998 г. N 709
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
о перемене имени)
"__" _______________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________
о чем ______________ года ___________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа загса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ______________________
серия, номер