Приложение 4

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 16 октября 2009 г. N 1301

                 ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

                       СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ АККРЕДИТАЦИИ

___________________________________________________________________________

       (указывается сфера деятельности, подлежащая государственному

                            контролю (надзору)

"___" _________________ _____ г.                                N _________

              (дата)

    1. Настоящее свидетельство предоставлено ______________________________

___________________________________________________________________________

               (указываются полное и сокращенное наименования,

       организационно-правовая форма юридического лица или фамилия,

                        имя и отчество гражданина)

    2. Основной    государственный    регистрационный    номер   записи   о

государственной  регистрации  юридического  лица  или  реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина _______________________________________

___________________________________________________________________________

     (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

  сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

      лиц, или данные документа, удостоверяющего личность гражданина)

___________________________________________________________________________

    3. Место нахождения ___________________________________________________

и места осуществления _____________________________________________________

деятельности ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                             юридического лица)

    4. Место жительства ___________________________________________________

                            (указываются почтовый адрес места жительства

                            гражданина, номер телефона, телефакса, адрес

                                      электронной почты)

___________________________________________________________________________

    5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

___________________________________________________________________________

       (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в

                             налоговом органе)

    6. Вид   деятельности,  при  проверке  которого  данное лицо может быть

привлечено в качестве эксперта, экспертной организации ____________________

___________________________________________________________________________

        (указываются виды работ (услуг), которые могут выполняться

           (оказываться) при проведении мероприятий по контролю)

    7. Настоящее    свидетельство    предоставлено   на   срок   до   "___"

_____________  ______ г. на  основании  приказа  (распоряжения)  органа  по

аккредитации от "___" _________ ____ г. N

_______________________   ________________________   ______________________

      (должность                 (подпись              (инициалы, фамилия

уполномоченного лица)       уполномоченного лица)     уполномоченного лица)

    М.П.

    Действие настоящего свидетельства продлено на срок до "___" ___________

______ г.  на  основании приказа (распоряжения) органа  по  аккредитации от

"___" __________  ______ г. N ________

______________________   ________________________   _______________________

      (должность                 (подпись              (инициалы, фамилия

уполномоченного лица)      уполномоченного лица)      уполномоченного лица)

    М.П.