Акт осмотра электроустановки (образец)

Приложение N 4 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)
Образец

НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

УТВЕРЖДАЮ                _____________________________________
Наименование организации
____________________________________             (собственник)
Должность лица, утвердившего      _____________________________________
акт осмотра                  Должность, Ф.И.О. руководителя
__________________ /_______________/  _____________________________________
Подпись           Ф.И.О.           Юридический и фактический адрес,
телефон
"__" _______________________ 20__ г.  _____________________________________
ИНН _________________________________

АКТ
ОСМОТРА ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ

N __________ от "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
Наименование электроустановки, почтовый адрес
Акт составлен _____________________________________________________________
(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон, наименование организации, адрес)
___________________________________________________________________________
в  присутствии  руководителя  (заявителя),  технического  руководителя  или
ответственного за электрохозяйство ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О., телефон)
в том, что в период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. проведена
проверка технической, исполнительной, пусконаладочной   и  эксплуатационной
документации и осмотр технического состояния ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование электроустановки, номера вводов от источника
электроснабжения)

В результате установлено:
1. К осмотру предъявлено __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру,
тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение
кабелей, проводов, характеристики ВЛ и т.п.)
2. Проект (однолинейная схема) ____________________________________________
Разработчик _______________________________________________________________
3. Разрешение на присоединение мощности N ___________________ от __________
Уст. _____________ кВт, един. _________ кВА
Акт    разграничения    балансовой    принадлежности   и   эксплуатационной
ответственности между _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
N _____________ от "__" ___________ г.
4. Категория обеспечения надежности электроснабжения:
по проекту ________________________________________________________________
фактически ________________________________________________________________
5. Расчет за электроэнергию производится:
По счетчикам (тип): ______________ N ________ гос. пов. ______
С измерительными трансформаторами (тип, коэффициент, номинальная  нагрузка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Защита  на  вводах  электроустановки выполнена (номинал, тип реле и уставка
РЗ, пл. вставка и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ответственный за электрохозяйство ______________________________________
(должность, Ф.И.О.)
назначен приказом _________________________ от ____________ N _____________
Проверка знаний (дата, группа по Э.Б.) ____________________________________
7. Организация эксплуатации и обслуживания электроустановок _______________
___________________________________________________________________________
Обеспеченность обслуживающим персоналом ___________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие эксплуатационной документации:
8.1. Наличие технической документации (да, нет):
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы _____;
должностных инструкций _____________________________________________;
инструкции по эксплуатации _________________________________________;
бланков нарядов ____________________________________________________;
списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов,  оперативных переключений
и др. ____________________________________________________________________.
8.2. Наличие журналов (да, нет):
оперативного _______________________________________________________;
проверки знаний ____________________________________________________;
инструктажа вводного и по охране труда электротехнического  персонала
__________________________________________________________________________;
учета и содержания средств защиты __________________________________;
противоаварийных тренировок ________________________________________;
учета и содержания электроинструмента ______________________________;
учета аварий и отказов _____________________________________________;
работ по нарядам и распоряжениям ___________________________________;
инструктажа на 1 группу ____________________________________________.
9. Наличие электрозащитных средств: _______________________________________
___________________________________________________________________________
10. Протоколы испытаний и измерений от "__" ____________ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство о регистрации электролаборатории N _____ от _______
Выдано ____________________________________________________________________
11. Согласование на применение электроэнергии для термических целей N _____
от __________ на _______ кВт.
12. Акт ревизии и маркирования средств учета электроэнергии от ______ N __,
составленный ______________________________________________________________
13. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(другие документы, рассмотренные в ходе осмотра)
14. Отменен
15. Результаты осмотра электроустановки.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение:
Электроустановка    отвечает    (не    отвечает)    техническим   условиям,
требованиям проектной документации, установленным требованиям безопасности,
требованиям  правил  эксплуатации  и  может  быть  допущена (не может быть)
в эксплуатацию ____________________________________________________________
Акт действителен до "__" ___________ 20__ г.
Если  в течение указанного срока электроустановка не будет подключена к
сети, ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо
территориального органа Ростехнадзора: /____________________/_____________/
(подпись, штамп)     (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/
(подпись, штамп)  (Ф.И.О.)



Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)