svedeniya-territorialnogo-fonda-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.06.2010 N 432н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 9 июня 2010 г. N 432н
Сведения
территориального фонда обязательного медицинского
страхования о финансовом обеспечении территориальной
программы обязательного медицинского страхования
в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
по состоянию на 1 _________ 2010 года
(месяц)
__________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
┌───┬─────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────┬───────────┐
│ N │ Наименование показателей │ В соответствии │ Утверждено на │Исполнено с│
│п/п│ │с Постановлением│ текущий год │начала года│
│ │ │ Правительства │ согласно │ на │
│ │ │ Российской │бюджетной росписи│1 _________│
│ │ │ Федерации │территориального │ (месяц) │
│ │ │ от 2 октября │ фонда │ 2010 г., │
│ │ │ 2009 г. N 811, │ обязательного │ тыс. руб. │
│ │ │ тыс. руб. │ медицинского │ │
│ │ │ │ страхования, │ │
│ │ │ │ тыс. руб. │ │
├───┼─────────────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼─────────────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│1. │Стоимость территориальной │ │ │ │
│ │программы ОМС в рамках │ │ │ │
│ │базовой программы ОМС │ │ X │ X │
├───┼─────────────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│2. │Расходы на финансирование │ │ │ │
│ │территориальной программы ОМС│ X │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│3. │Остаток средств ОМС на конец │ │ │ │
│ │отчетного периода - всего │ X │ X │ │
├───┼─────────────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│4. │ в том числе нормированный│ │ │ │
│ │страховой запас │ │ │ │
│ │территориального фонда ОМС │ X │ X │ │
└───┴─────────────────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────┘
Справочно указываются реквизиты нормативных правовых актов (дата,
номер, наименование), на основании которых представлены данные.
Руководитель органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения ____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнительный директор
территориального фонда ОМС ____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС ____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления ______ 2010 г. Исполнитель __________ _______________
(ФИО) (телефон)