svedeniya-o-predostavlenii-grazhdanam-rf-vysokotekhnologichnoy-meditsinskoy-pomoshchi
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 242н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 г. N 242н
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации │
│ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию │
│ медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской │
│ Федерации, <1> и использовании целевых средств, источником финансового │
│ обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету │
│ субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного │
│ задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи │
│ за ______________________ 20__ г. │
│ (квартал, год) │
├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤
│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │
│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена Приказом│
│Медицинская организация, │Квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│
│оказывающая │5 числа месяца,│России │
│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 16 апреля 2010 │
│медицинскую помощь по │периодом; │г. N 242н │
│государственному заданию - │ │ │
│в орган исполнительной│Годовая - не позднее 15│ │
│власти субъекта Российской│января года, следующего│ │
│Федерации в сфере│за отчетным │ │
│здравоохранения │ │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤
│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │
│Почтовый адрес, адрес электронной почты _____________│ годовая │
├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (подчеркнуть) │
│Код формы │ Код │ │
│ по ОКУД │ │ │
├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │
│ │медицинской │Территории │ Министерства │ │
│ │организации │по ОКАТО │ (ведомства), │ │
│ │ по ОКПО │ │ органа │ │
│ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ по ОКОГУ │ │
└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘
--------------------------------
<1> Далее - медицинская организация.
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета.
Раздел 1.1. Расходы за отчетный период
Единица измерения: тыс. руб.
N
п/п
|
Наименование
профиля ВМП в
соответствии с
утвержденным
Соглашением
<*>
|
Предусмотрено
финансовое
обеспечение в
соответствии
с утвержденным
Соглашением
|
Профинансировано за отчетный период
|
Расходы медицинской организации за
отчетный период
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации.
Раздел 1.2. Расходы с начала года <*>
Единица измерения: тыс. руб.
N
п/п
|
Наименование
профиля ВМП
в соответствии
с утвержденным
Соглашением
<**>
|
Предусмотрено
финансовое
обеспечение в
соответствии
с утвержденным
Соглашением
|
Профинансировано с начала года
|
Расходы медицинской организации
с начала года
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
|
|
|
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года.
<**> Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации.
Раздел 2. Расходы на выполнение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета субъекта
Российской Федерации.
Раздел 2.1. Расходы за отчетный период
Единица измерения: тыс. руб.
N
п/п
|
Наименование
профиля ВМП
в соответствии
с утвержденным
Соглашением
<*>
|
Предусмотрено
финансовое
обеспечение
в соответствии
с утвержденным
Соглашением
|
Профинансировано за отчетный период
|
Расходы медицинской организации
за отчетный период
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации.
Раздел 2.2. Расходы с начала года <*>
Единица измерения: тыс. руб.
N
п/п
|
Наименование
профиля ВМП
в соответствии
с утвержденным
Соглашением
<**>
|
Предусмотрено
финансовое
обеспечение
в соответствии
с утвержденным
Соглашением
|
Профинансировано с начала года
|
Расходы медицинской организации
с начала года
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
всего
|
в том числе по кодам
классификации операций
сектора государственного
управления
|
|
|
|
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
|
211
|
213
|
225
|
310
|
340
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года.
<**> Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного
задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации.
Раздел 3. Сведения об оказании гражданам субъекта Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию.
N
|
Профили ВМП,
оказываемые
медицинской
организацией
в соответствии
с утвержденным
Соглашением
|
Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи
по числу пролеченных больных (ВМП)
|
всего
|
в том числе
|
мужчин
|
женщин
|
детей
|
детей-
инвалидов
|
городских
жителей
|
жителей
села
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого оказано ВМП
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации _________________ __________________
(подпись) (ф.и.о.)
Ответственный исполнитель _________________________________________
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
М.П. Дата