svedeniya-o-zabolevaniyakh
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, а │
│ равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях от │
│ 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статей 3 Закона Российской │
│ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ │
│ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГРИБКОВЫХ│
│ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЧЕСОТКОЙ │
│ за 20__ г. │
└────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬─────────┐ ┌───────────┐
│ Представляют: │Сроки │ │ Форма N 9 │
│ │представ-│ └───────────┘
│ │ления │
├────────────────────────────┼─────────┤ Утверждена
│Областные, краевые, респуб- │5 января │ Постановлением
│ликанские или другие кожно -│ │ Госкомстата России
│венерологические диспансеры,│ │ от 10 сентября 2002 г. N 175
│по указанию вышестоящих ор- │ │
│ганов здравоохранения веду- │ │ ┌───────┐
│щие территориальный регистр │ │ │Годовая│
│(картотеку) больных заболе- │ │ └───────┘
│ваниями, передаваемыми пре- │ │
│имущественно половым путем, │ │
│грибковыми кожными заболева-│ │
│ниями и чесоткой и получаю- │ │
│щие с этой целью извещения │ │
│о вновь выявленных заболева-│ │
│ниях: │ │
│ - органу управления здра- │ │
│воохранением республики, │ │
│края, области, автономного │ │
│округа, города федерального │ │
│значения │ │
│Органы управления здравоох- │в уста- │
│ранением республики, края, │новленные│
│области, автономного округа,│Минздра- │
│города федерального значе- │вом Рос- │
│ния: │сии сроки│
│ - органу государственной │ │
│статистики по месту, уста- │ │
│новленному территориальным │ │
│органом Госкомстата России в│ │
│республике, крае, области, │ │
│городе федерального значе- │ │
│ния; │ │
│ - Минздраву России │ │
│Минздрав России годовой от- │25 марта │
│чет в целом по России и в │ │
│разрезе субъектов Российской│ │
│Федерации: │ │
│ - Госкомстату России │ │
└────────────────────────────┴─────────┘
Наименование отчитывающейся организации ____________________________
|
Почтовый адрес _____________________________________________________
|
Код формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитываю-
щейся ор-
ганизации
по ОКПО
|
вида дея-
тельности
по ОКВЭД
|
отрасли
по
ОКОНХ
|
террито-
рии по
ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
0609379
|
|
|
|
|
|
|
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌───────────────┬───┬─────┬───────┬────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование │Пол│ N │Код по │Все-│Число больных с вновь установленным диагнозом │
│ │ │стро-│МКБ X │го ├─────────────────────────────┬────────────────┤
│ │ │ки │пере- │ │ в том числе в возрасте: │ из общего числа│
│ │ │ │смотра │ │ │ больных - │
│ │ │ │ │ │ │ сельские жители│
│ │ │ │ │ ├───┬────┬────┬────┬────┬─────┼────┬───────────┤
│ │ │ │ │ │0 -│15 -│18 -│20 -│30 -│40 │все-│в том числе│
│ │ │ │ │ │14 │ 17 │ 19 │ 29 │ 39 │лет и│го │в возрасте:│
│ │ │ │ │ │лет│лет │лет │лет │лет │стар-│ ├──────┬────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ше │ │0 - 14│15 -│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лет │ 17 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лет │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│Сифилис - все │М │(4/01│A50 - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│формы ├───┼─────┤A53 ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ из них: │Ж │02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ первичный │М │03 │A51.0 -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────┤A51.2 ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ вторичный │М │05 │A51.3, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ в том числе: ├───┼─────┤4 ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ кожи и │М │07 │A51.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ слизистых ├───┼─────┤ ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ оболочек │Ж │08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ другие формы │М │09 │A51.4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ вторичного ├───┼─────┤ ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ сифилиса │Ж │10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ ранний │М │11 │A51.5, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ скрытый ├───┼─────┤9 ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│Гонорея │М │13 │A54 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ в том числе: ├───┼─────┤ ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ осложненная │М │15 │A54.1, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────┤2, 8, 9├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│Трихомоноз │М │17 │A59.0 -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────┤A59.8 ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │18 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│Хламидиоз │М │19 │A56 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼─────┤ ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ в том числе │М │21 │A56.1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ органов малого│ │ │ ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ таза и других ├───┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ мочеполовых │Ж │22 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ органов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│Герпес │М │23 │A60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│урогенитальный ├───┼─────┤ ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│ │Ж │24 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───┼─────┼───────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│Аногенитальные │М │25 │A63.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(венерические) ├───┼─────┤ ├────┼───┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼──────┼────┤
│бородавки │Ж │26 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───┴─────┴───────┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴─────┴────┴──────┴────┘
(2100) Из числа больных с вновь установленным диагнозом сифилиса
(стр. 01 и 02, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с
симптомами (активным) (A50.0) 1 ____________; ранним врожденным
скрытым (A50.1, 2) 2 _______; поздним врожденным (A50.3 - 7) 3
_________, поздним сифилисом: сердечно-сосудистой системы (A52.0) 4
________, нейросифилис (A52.1, 2, 3) 5 ________, другими формами
позднего сифилиса с симптомами (A52.7) 6 ________, поздним скрытым
(A52.8) 7 _______, скрытым неуточненным (53.0) 8 _______.
(2101) Из других форм вторичного сифилиса (A51.4) стр. 09, 10:
ранний нейросифилис 1 ______, висцеральный сифилис 2 ______.
(2102) Из числа больных сифилисом детей от 0 до 14 лет
заразились: половым путем 1 ______, в т.ч. при сексуальном насилии 2
______, бытовым путем 3 ______.
(2103) Число вновь зарегистрированных ИППП из ВИЧ-инфицированных
(B20 - 23, Z21), подтвержденных СПИД-центром 1 ______.
(2104) Из общего числа больных гонореей (стр. 13, 14 гр. 5)
зарегистрировано больных гоноофтальмией (A54.3) 1 _________, в том
числе у новорожденных 2 ______.
(2105) Число зарегистрированных случаев дерматофитозов (B35):
трихофитии 1 _____, в том числе среди детей до 14 лет включительно 2
_______; микроспории 3 ______, в том числе среди детей до 14 лет
включительно 4 _______; микоза стоп и кистей (B35.1 - 3) 5 ______, в
том числе онихомикозов (B35.1) 6 ______.
(2106) Число зарегистрированных случаев чесотки (B86) 1 ______, в
том числе среди детей до 14 лет включительно 2 ______.
(2107) Из общего числа больных сифилисом (гр. 5 стр. 1 + 2):
жители других территорий Российской Федерации: 1 _____, жители СНГ 2
_______, иностранные граждане 3 _______, БОМЖ 4 ________, других
ведомств 5 ______.
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)