svedeniya-o-vypiske-i-otpuske-lekarstvennykh-sredstv
Приложение N 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 03.06.2008 N 255н,
от 20.05.2009 N 255н)
Форма N 06-ФР
СВЕДЕНИЯ
о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств
федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации,
передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования
и ведения Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной
и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей,
на _______________ 20__ г.
Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации (ФМБА России) __________________________
Источник финансирования (федеральный бюджет,
бюджет субъекта Российской Федерации) _______________________
N
п/п
|
Наименование сведений
|
Содержание
сведений
|
1
|
Ф.И.О. больного
|
|
2
|
Уникальный номер регистровой записи
|
|
3
|
Основной государственный регистрационный номер (по
ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения,
выдавшего рецепт на лекарственное средство
|
|
4
|
Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт
|
|
5
|
Серия и номер рецепта
|
|
6
|
Дата выписки рецепта
|
|
7
|
Международное непатентованное название выписанного
лекарственного средства
|
|
8
|
Выписанное количество доз лекарственного средства
|
|
9
|
Код территории отпуска лекарственного средства по
Общероссийскому классификатору административно-
территориальных образований
|
|
10
|
Основной государственный регистрационный номер
аптечного учреждения, отпустившего лекарственное
средство по рецепту
|
|
11
|
Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного
средства
|
|
12
|
Название отпущенного лекарственного средства
|
|
13
|
Код заболевания по МКБ-10
|
|
14
|
Форма выпуска лекарственного средства
|
|
15
|
Доза лекарственного средства, количество доз в
упаковке
|
|
16
|
Количество отпущенных по рецепту упаковок
лекарственного средства
|
|
17
|
Код операции
|
|
Руководитель ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "__" ____________ 200_ г.