Утверждена

Приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 10 июля 2006 г. N 640

СТРУКТУРА

ЗАПОЛНЕНИЯ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ, ВЫДАВАЕМОЙ

НА ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ

"О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

ОТ 8 АВГУСТА 2001 Г. N 128-ФЗ <*>

                                                 (лицевая сторона)

                             Герб РФ

                        ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

          ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ

                             НАДЗОРУ

                            ЛИЦЕНЗИЯ

N _______________                         от "__" ________ ____ г.

На осуществление _________________________________________________

                     (указывается конкретный вид лицензируемой

__________________________________________________________________

                          деятельности)

Настоящая лицензия предоставлена _________________________________

                                      (указывается полное и

__________________________________________________________________

        сокращенное наименование (в случае, если имеется),

__________________________________________________________________

   в том числе фирменное наименование и организационно-правовая

форма юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя,

         данные документа, удостоверяющего его личность))

Основной    государственный    регистрационный    номер     записи

о     государственной     регистрации    юридического   лица   или

индивидуального предпринимателя __________________________________

Серия АА                                                    000000

                                               (оборотная сторона)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Место   нахождения   и   места   осуществления лицензируемого вида

деятельности _____________________________________________________

                     (указывается адрес места нахождения

__________________________________________________________________

     (места жительства - для индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

  и адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Настоящая  лицензия  предоставлена на срок до "__" _______ ____ г.

на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ ____ г.

N ___________

_____________________ _____________________ ______________________

     (должность             (подпись               (Ф.И.О.

уполномоченного лица) уполномоченного лица)  уполномоченного лица)

М.П.

Действие настоящей лицензии продлено на срок до "__" _____ ____ г.

на  основании решения  лицензирующего органа от "__" _____ ____ г.

N ____________

_____________________ _____________________ ______________________

     (должность             (подпись               (Ф.И.О.

уполномоченного лица) уполномоченного лица)  уполномоченного лица)

М.П.

--------------------------------

<*> Лицензия может иметь приложения, являющиеся ее неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись) и содержащие информацию о лицензиате, предусмотренную положением о лицензировании конкретного вида деятельности.